Dialyse-Standort Deutschland
High-Tech & vermeidbare Patientenschädigung
Das Problem Anorganische Phosphate sind Salze von Phosphorsäuren, die überall in der belebten und unbelebten Natur vorkommen. Diese chemischen Verbindungen werden ständig mit der Nahrung aufgenommen. Bei der Dialyse kommt es jedoch zu einem Problem: Weil die Blutwäsche die Phosphate nicht ausreichend aus dem Körper entfernen kann (nur etwa 0,9 g pro Dialyse [1]), reichern sich diese Phosphorverbindungen im Serum an („Hyperphosphatämie“) - mit potentiell schädlichen Wirkung für die Dialyse-Patienten. Um die Gefahren der Phosphat-Erhöhung im Serum zu verringern, gibt es drei wesentliche Empfehlungen:
- Verringerung des Nahrungs-Phosphatgehaltes,
- Optimierung der Dialyse und
- Verwendung von Phosphatbindern.
Phosphatbinder binden im Darm chemisch Phosphate in der aufgenommenen Nahrung. Und verringern so - ziemlich effektiv - die Phosphat-Aufnahme vom Darm durch die Darmschleimhaut in den Körper hinein. Allerdings haben einige Phosphatbinder Nebenwirkungen, die erheblich sind, zum Beispiel die aluminiumhaltigen Phosphatbinder.
Aluminiumhaltige Phosphatbinder (Zitat aus einem aktuellen Fachbuch, „Übersetzung“ folgt gleich nachher...) „Aluminiumhaltige Phosphatbinder sind, obwohl sehr potent, aufgrund der gefürchteten Nebenwirkungen einer Aluminium-Akkumulation bei terminal niereninsuffizienten Patienten (Enzephalopathie mit Demenz, Osteopathie, Anämie) nicht mehr angezeigt und sollten nur in therapierefraktären Fällen für einen befristeten Zeitraum eingesetzt werden“ [2]. Auf Deutsch: Wirksame Phosphatbinder auf Basis von Aluminium sollten nicht weiter verwendet werden. Grund: Das Aluminium häuft sich im Körper von Dialyse-Patienten an. Dies führt zu Gehirnerkrankungen mit Verlust geistiger-seelischer Fähigkeiten (Demenz), zu Knochenerkrankungen oder zu Blutarmut. Ähnlich eindeutig äußern sich auch Autoren US-amerikanischer Lehrbücher: „In general, aluminum containing phosphorus binders should be avoided in dialysis patients“ [3]. Im allgemeinen sollen also aluminiumhaltige Phosphatbinder bei Dialysepatienten vermieden werden (es gibt einige, eher seltene, medizinisch begründete Ausnahmen).
Bis zu 20% Dialyse-Patienten nehmen aluminiumhaltige Phosophatbinder
Deutsche Dialyse-Ärzte halten sich allerdings nicht an diese internationale Leitlinen. Am deutlichsten zeigen dies die Umsatzzahlen: Im Jahr 2002 sind demzufolge bei höchster erlaubter Dosierung der beiden in Deutschland verfügbaren aluminiumhaltigen Phosphatbinder mindestens 3.000 Dialyse-Patienten, bei geringster Dosierung maximal 11.700 Patienten versorgt worden. Unter der Annahme, dass es etwa 50.000 dieser schwer getroffenen Patienten gibt, wurden also mindestens 5,6%, im schlimmsten Fall jedoch ein gutes Fünftel (22,4%) der Patienten mit diesem ausserhalb Deutschlands veralteten, patienten-schädigenden Therapieprinzip behandelt.
| Produkt | Phosphonorm® |
| Hersteller | Medice, 58638 Iserlohn |
| Aluminiumgehalt | Pro Hartkapsel 300mg Aluminium-chlorid-hydroxid-Komplex |
| 2002 abgegebene Packungen (N2 mit 100 Stück)1 |
40.200 allein per N2-Packungsgröße wurden also im Jahre 2002 insgesamt 4.020.000 Kapsel abgegeben. |
| 1 In der folgenden Beispielrechnung bleiben andere Packungsgrößen unberücksichtigt, vor allem die 500er-Packungen (5x100), die 2002 etwa 12% des Umsatzes mit Phosphonorm ausmachten. | |
| Dosierungs-Empfehlung nach Rote Liste | „Nach Höhe des Serumphosphatspiegels 3-6 Hartkapsel pro Tag“ |
| Beispielrechnung | Minimal-Dosierung: Bei Verwendung von 3 Hartkapseln am Tag werden pro Patienten 1.095 Kapseln im Jahr benötigt. Mit den 2002 abgegebenen 4.020.000 Hartkabseln hätten also rund 3.700 Dialyse-Patienten versorgt werden können. Maximal-Dosierung: Bei Verwendung von 6 Hartkapseln am Tag werden pro Patient 2.190 Kapseln pro Jahr benötigt. Mit den 2002 abgegebenen 3.610.000 Hartkabseln hätten also rund 1.800 Dialyse-Patienten versorgt werden können. |
| Produkt | anti-phosphat® |
| Hersteller | GRY-Pharma, 79199 Kirchzarten |
| Aluminiumgehalt | Pro Filmtablette 600 mg Aluminiumhydroxid-Gel (Algeldrat, entspricht 408 mg Aluminiumoxid) |
| 2002 abgegebene Packungen (N2 mit 100 Stück)1 |
87.400 allein per N2-Packungsgröße wurden also im Jahre 2002 insgesamt 8.740.000 Kapsel abgegeben. |
| 1 In der folgenden Beispielrechnung bleiben andere Packungsgrößen unberücksichtigt, vor allem die 500er-Packungen (5x100), die 2002 etwa 12% des Umsatzes mit anti-phosphat ausmachten. | |
| Dosierungs-Empfehlung nach Rote Liste | „... bei phosphatarmer Diät 3-4-mal täglich 1-5 Filmtabletten ...“ |
| Beispielrechnung | Minimal-Dosierung: Bei Verwendung von 3 Filmtabletten am Tag werden pro Patienten 1.095 Kapseln im Jahr benötigt. Mit den 2002 abgegebenen 8.740.000 Filmtabletten hätten also rund 8.000 Dialyse-Patienten versorgt werden können. Maximal-Dosierung: Bei Verwendung von 20 Filmtabletten am Tag werden pro Patient 7.300 Kapseln pro Jahr benötigt. Mit den 2002 abgegebenen 8.740.000 Filmtabletten hätten also rund 1.200 Dialyse-Patienten versorgt werden können. |
Umsätze steigen sogar noch weiter Alle Dialyse- und Nierenfachärzte kennen das dargestellte Problem. Trotzdem steigt die Verordnung von aluminiumhaltigen Phosphatbindern an, wie der renommierte, jährlich erscheinende Arzneiverordnungsreport, Ausgabe 2004 feststellt [4]: Der Aluminiumchloridhydroxid-Komplex (Phosphonorm®) verzeichnet zwischen 2002 und 2003 ein Plus der verordneten definierten Tagesdosen [5] von 12,7% und Aluminiumhydroxid (Anti-Phosphat®) von 7,6%. Übrigens stellen die Experten des Arzneiverordnungsreportes seit Jahren gebetsmühlenartig fest: „Aluminiumhydroxid ist für diesen Zweck [Verringerung der Phosphataufnahme] weniger gut geeignet, da es zu Hyperaluminämie mit dem Risiko einer Enzephalopathie und Osteopathie führen kann“. Auf Deutsch: Aluminiumhydroxid reichert sich im Blut an und kann zu Hirn- und Knochenschädigungen führen.
Kommentar Dialyse.de Diese nackten Fakten klären nicht die Frage, warum Dialyse-Patienten bei uns weiterhin und zudem so häufig aluminiumhaltige Phosphatbinder verordnet bekommen. Die gehirn- oder knochenschädigenden Effekte von Aluminium bei Patienten mit verschlechterter oder fehlender Nierenfunktion sind - nicht zuletzt allen Ärzten - seit langem bekannt. Zudem werden die Kosten für nebenwirkungsärmere Phosphatbinder - auch jene ohne Aluminium - von den Krankenkassen voll erstattet. Es handelt sich also um einen systemischen Fehler bei der Patienten-Versorgung. Dieser Behandlungsfehler ist nicht durch Unwissen oder die ärztliche Unfähigkeit, mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten zu erfassen, begründet (was alleine schon, so der Pharmakologe Prof. Dr. Jürgen Frölich von der Medizinischen Hochschule Hannover, im deutschen Krankenhausbereich zu bis zu 25.000 vermeidbaren Todesfällen pro Jahr führt). Wer als behandelnder Arzt glaubt, für Dialysepatienten giftiges Aluminium führe „nur“ zu gesundheitlichen Problemen wie Demenz oder Knochenschäden („Morbidität“), lügt sich in die eigene Tasche. Schon lange ist bekannt, dass das Leichtmetall auch die Sterblichkeit von Dialysepatienten erhöht („Mortalität“) [6]. Im übrigen darf auch eine scheinbar angespannte Fianzierungssituation bei der Behandlung von Dialyse-Patienten niemals zur medizinischen Unterversorgung führen.
Forum Wenn Sie sich zu diesem Thema äußern wollen, z. B. widersprechen, eigene Erfahrungen mitteilen, Zustimmung äußern, konstruktive Vorschläge machen möchten oder andere wissenschaftliche Informationen haben, können Sie unser neu eingerichtetes Forum benutzen, wo Platz für die Diskussion dieses Themas vorhanden ist. Falls Sie noch ein paar weitere Argumente suchen, haben wir im folgenden einige Studien erwähnt, die unsere Einschätzung und unsere Kritik unterstützen. Sie werden sehen, dass Ärzte überall in der westlichen Welt den Einsatz von Dialysepatienten-schädigenden Aluminiumpräparaten weitgehend gestoppt haben.
Wissenschaftliche Veröffentlichungen aus aller Welt
Lübeck Bis in die 80er Jahre drohte Dialysepatienten besonders oft ein aluminiumbedingter Hirnschaden infolge aluminiumhaltiger Dialyseflüssigkeit. Dies kommt zwar nicht mehr vor, trotzdem gibt es weiterhin Aluminium-Schäden am Gehirn. Aller Wahrscheinlichkeit durch Langzeitverwendung aluminiumhaltiger Phosphatbinder, von denen geringe Mengen über die Darmschleimhaut aufgenommen und im Körper angesammelt werden.
«Rob PM, Niederstadt C, Reusche E: Dementia in patients undergoing long-term dialysis: aetiology, differential diagnoses, epidemiology and management. CNS Drugs. 2001;15(9):691-9 (Kurzfassung). »
Philadelphia/USA Mit Umstellungen bei der Dialyse und dem Verzicht auf aluminiumhaltige Phosphatbinder in den USA ist die Häufigkeit erhöhter Aluminium-Serumspiegel extrem abgesunken. Im Durchschnitt eines großen Dialyse-Anbieters (>43.000 Patienten) auf knapp über 2%.
«Jaffe JA, Liftman C, Glickman JD: Frequency of elevated serum aluminum levels in adult dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005 Aug;46(2):316-9 (Kurzfassung).»
Zürich Wird eine Aluminiumvergiftung bei Dialysepatienten festgestellt, kann sie erfolgreich behandelt werden, z. B. mit sog. Chelat-Bildnern. So kann Aluminium sogar wieder aus Körpergeweben entfernt werden, in denen es sich angesammelt hat.
«Vogelsang U: Aluminiumintoxikation von Dialysepatienten--Diagnostik und Therapie. Schweiz Rundsch Med Prax. 1994 Jun 14;83(24):738-56 (Kurzfassung).»
Winston-Salem/USA In den USA sind aluminiumhaltige Phosphatbinder für Dialyse-Patienten weitgehend ausgetauscht. Hauptgrund: Die Gefahr von aluminiumbedingten Vergiftungen.
«Bleyer AJ: Phosphate binder usage in kidney failure patients. Expert Opin Pharmacother. 2003 Jun;4(6):941-7 (Kurzfassung).»
Santa Cruz - Teneriffa/Spanien Ohne Frage sind Phosphatbinder die Mittel der Wahl um einer Hyperphosphatämie vorzubeugen, besonders auch bei älteren Patienten. Auch in Spanien sind aluminiumhaltige Wirkstoffe weitgehend gegen komplikationsärmere Substanzen ausgetauscht worden.
«Lorenzo Sellares V, Torres Ramirez A: Management of hyperphosphataemia in dialysis patients: role of phosphate binders in the elderly. Drugs Aging. 2004;21(3):153-65 (Kurzfassung). »
Leeds/UK Da vielerorts aluminiumhaltige Phosphatbinder durch bessere Alternativen ersetzt worden sind, kann die Überprüfung der Blut-Aluminiumspiegel aufgegeben werden. Sofern die Dialyseeinrichtungen engmaschig das für die Dialyse verwendete Wasser kontrollieren. Und sofern bei möglicherweise aluminiumbedingten Vergiftungszeichen von Patienten diese untersucht und ggf. die Quellen des Aluminiums (z. B. verschmutztes Trinkwasser) geprüft werden.
«Gault PM, Allen KR, Newton KE: Plasma aluminium: a redundant test for patients on dialysis? Ann Clin Biochem. 2005 Jan;42(Pt 1):51-4 (Kurzfassung). »
St. Louis/USA Besonders Nephrologen, die Kinder und Jugendliche mit Nierenversagen betreuen, befürchten die Langzeit-Toxizität von Aluminium. Aluminiumhaltige Phosphatbinder kommen deshalb nicht mehr zum Einsatz.
«Loghman-Adham M: Phosphate binders for control of phosphate retention in chronic renal failure. Pediatr Nephrol. 1999 Oct;13(8):701-8 (Kurzfassung). »
Keine Hirnschädigung durch aluminiumhaltige Phosphatbinder?
„Gehirnschäden (Enzephalopathien) durch aluminiumhaltige Phosphatbinder gibt es überhaupt nicht“, haben Kritiker zu den oben vorgelegten Informationen geäußert. Dies ist falsch, wie zum Beispiel die folgende Kurzfassung eines US-amerikanischen Fallberichtes aus dem Jahre 2005 deutlich macht. Und: Wären aluminiumhaltige Phosphatbinder für Gehirn oder Knochen unschädlich, würde ihre Verwendung nicht - wie an den abschließend präsentierten Zitaten deutlich wird - durch die US-amerikanischen K/DOQI-Leitlinien streng begrenzt.
Kurzfassung eines Fallberichtes von der Universität von Rochester/USA: Trotz der Wirksamkeit aluminiumhaltiger Substanzen bei der Phosphatbindung innerhalb des Gastrointestinaltraktes im Rahmen der Hyperphosphatämie-Therapie infolge eines Nierenversagens, ist der Einsatz dieser Wirkstoffe wegen der Gefahr der Vergiftung eines Organs oder von Mehr-Organsystemen beschränkt. Die derzeitigen K/DOQI-Leitlinien empfehlen eine Begrenzung der medizinischen Verwendung, sowohl hinsichtlich der Anwendungsbereiche als auch der Therapiedauer, um die Entwicklung solcher Nebenwirkungen zu verhindern. In unserem Fallbericht geht es um einen Patienten mit akutem Nierenversagen nach orthotoper Lebertransplantation, der eine akute Enzephalopathie durch eine Aluminiumvergiftung im Anschluss an eine Therapie mit einem aluminiumhydroxidhaltigen Phosphatbinder entwickelte, obwohl das Mittel nur begrenzt und entsprechend der aktuellen K/DOQI-Richtlinien verwendet worden war. Wir schlagen ein noch zurückhaltenderen Einsatz dieser Medikamentengruppe vor und einen proaktiven Ansatz hinsichtlich der neurologischen Komplikationen, die bei Patienten durch eine solche Therapie entstehen.
Quelle: Ogo I. Egbuna, Anirban Bose: Acute Aluminum Neurotoxicity Secondary To Treatment Of Severe Hyperphosphatemia Of Acute Renal Failure And The K/DOQI Guidelines: A Case Report and Review of the Literature. The Internet Journal of Nephrology. 2005. Volume 2 Number 2.
US-amerikanische Richtlinien (Zitate)
„... die akute Aluminium-Nervenschädigung entwickelt sich durch hohe Aluminiumspiegel im Dialysat oder in Kombination von aluminiumhaltigen Gelen und Zitronensäuresalzen ...“
Quelle: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, Guideline 11. Aluminum Overload and Toxicity in CKD.
„... Der erhebliche Rückgang in der Häufigkeit von aluminiumbezogenen Knochenerkrankungen und das offenbare Verschwinden dieses Problems in den Dialyse-Einrichtungen, die keine aluminiumhaltigen Phosphatbinder verwenden, könnten diese Problematik ganz zum Verschwinden bringen. ...“
Quelle: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, Guideline 11. Aluminum Overload and Toxicity in CKD.
„... Dialyse-Enzephalopathie: ... selten durch Aluminium-Aufnahme ausschließlich - allerdings kann die Aufnahme aluminiumhaltiger Substanzen die Entwicklung einer Dialyse-Enzephalopathie beschleunigen ...“
Quelle: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, Guideline 11. Aluminum Overload and Toxicity in CKD.
„ ... Beim Einsatz von aluminiumhaltigen Phosphatbindern sollten Patienten überwacht werden, um zusätzliche Erkrankungen im Zusammenhang mit einer verlängerten Verwendung aluminiumhaltiger Phosphatbinder zu vermeiden oder um der Giftigkeit von Aluminium Einhalt zu gebieten. ... “
Quelle: Guideline 5. Use of phospate binders in CKD.
Zusatz-Informationen
Aluminium [zu lateinisch alumen «Alaun»] das, chemisches Symbol Al, metallisches Element aus der 3.Hauptgruppe des Periodensystems, Ordnungszahl 13, relative Atommasse 26,9815, Dichte (bei 25º C) 2,7g/cm3, Schmelzpunkt 660,32º C, Siedepunkt 2519º C. Aluminium ist ein silberweißes, sehr dehnbares Leichtmetall mit hoher elektrischer Leitfähigkeit, das durch Legierungszusätze sehr gute mechanische Eigenschaften aufweist. Es ist gegen Sauerstoff und Feuchtigkeit unempfindlich, da es eine dünne dichte Oxidschicht bildet. In der Natur kommt Aluminium nicht elementar vor, ist aber in seinen Verbindungen (z. B. Feldspat, Glimmer und Tone) mit 8,1% am Aufbau der zugänglichen Erdkruste beteiligt, in der es das dritthäufigste Element darstellt. Wichtigster Rohstoff für die Aluminiumgewinnung ist der Bauxit. Aluminium wird rein oder legiert als Werkstoff verwendet, besonders im Fahrzeug- und Flugzeugbau, in der Elektroindustrie und im Bauwesen.
Quelle: Der Brockhaus, Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG, Mannheim, 2005.
Dialyse-Enzephalopathie Diese Erkrankung wird als, nach 3- bis 4jähriger extrakorporaler Dialyse auftretender schwerer Hirnschaden definiert; charakteristisch mit Dysarthrie (Aussprachestörung), Dysphasie (Sprachausdrucksstörung) und Dyspraxie (gestörte Fähigkeit, erlernte, zweckmäßige Bewegungen oder Handlungen auszuführen). Alle Symptome verstärken sich während der Dialyse zunehmend und führen schließlich zu Demenz („dialyse-assoziierte Demenz“, chronische Verwirrtheit), Persönlichkeitsveränderungen (paranoid, psychotisch, delirant), Krämpfen, Myoklonien (unwillkürliche, blitzartige Muskelzuckungen, z. B. Grimassenschneiden), Hirnnervenlähmungen, peripherer Neuropathie (Nervenleiden mit Lähmungen oder Gefühlsstörungen). Ursache der Erkrankung ist eine chronische Aluminiumvergiftung, weswegen die Bezeichnung alternativ auch „Aluminium-Enzephalopathie“ lautet. Da funktionstüchtige Nieren Aluminium sehr rasch ausscheiden, kommt die Aluminium-Enzephalopathie praktisch nur bei Patienten mit stark eingeschränkter oder fehlender Nierenfunktion vor.
Quelle: nach Roche Lexikon Medizin, Urban & Schwarzenberg, München, 1999.
Autor
Rainer H. Bubenzer, Berliner Medizinredaktion, 2005.
Quellen
- Sombolos K, Tsitamidou Z, Kyriazis G, Karagianni A, Kantaropoulou M, Progia E: Clinical evaluation of four different high-flux hemodialyzers under conventional conditions in vivo. Am J Nephrol. 1997;17(5):406-12 (Kurzfassung).
- Rainer Nowack, Rainer Birck, Thomas Weinreich: Dialyse und Nephrologie für Pflegeberufe (2. Auflage). Springer Berlin, Heidelberg; 2003.
- Daugirdas JT, Blake PG, Ing TD (Hrsg): Handbook of Dialysis (3. Auflage). Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia; 2001.
- Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungsreport 2004. Springer Berlin, Heidelberg; 2005.
- DDD (defined daily dosage) - Die definierte Tagesdosis ist eine technische Messgröße, die auf der angenommenen durchschnittlichen Tagesdosis für den Erwachsenen festgelegt wird.
- Monteagudo FS, Cassidy MJ, Folb PI: Recent developments in aluminum toxicology. Med Toxicol Adverse Drug Exp. 1989 Jan-Feb;4(1):1-16 (Kurzfassung).
