Kalziumfreie Phosphatbinder verlängern das Leben

Ein klassisches Dilemma: Eine wichtige Medikamenten-Gruppe, die lebensbedrohliche Entgleisungen im Mineralstoffwechsel von Dialyse-Patienten korrigieren soll, führt selbst zu Gefäßverkalkungen von Herz und Kreislauf, mit potentiell tödlichen Folgen für die Betroffenen. Den Teufel mit Beelzebub auszutreiben, also die Belastung des Körpers mit einem Zuviel an Phosphor („Hyperphosphatämie“) mit kalziumhaltigen Phosphatbindern zu behandeln, führt zu verstärkten Kalkeinlagerung im Körper, wie seit Jahren bekannt ist. Nachgewiesen wurde auch, dass kalziumfreie Phosphatbinder das Auftreten oder Fortschreiten unerwünschter Verkalkungen („Hyperkalzifizierungen“) im Körper und vor allem in den Arterien („Arteriosklerose“) verringern können. Dass die Phosphatbindung mit einem kalziumfreien Präparat bei Patienten, die erstmals zur Dialyse müssen, tatsächlich die erwarteten - erfreulichen - Auswirkungen auf die Sterblichkeit hat, konnte jetzt von einer Forschergruppe aus den USA und Italien erstmals nachgewiesen werden [1].

Korrigierte Überlebensraten in Abhängigkeit des verwendeten Phosphatbinders

Untersucht wurde die Gesamt-Sterblichkeit (also die Zahl von Todesfällen in einer Gruppe ohne Berücksichtigung der Todesursache) über 44 Monate bei 127 Patienten, die erstmals mit einer Hämodialyse begonnen hatten. Die Patienten wurden per Zufallsverfahren („randomisiert“) einer von zwei Gruppen zugewiesen. Die Patienten der einen Gruppe bekamen einen herkömmlichen, kalziumhaltigen Phosphatbinder, die anderen Patienten einen neuen Phosphatbinder, der weder Aluminium noch Kalzium enthält. Zudem wurde geprüft, wie und in welchem Umfang sich das Ausmaß einer Herzkranzgefäß-Verkalkung im Laufe der Nachbeobachtungszeit änderte. Hierfür wurde die relativ aufwändige Elektronenstrahltomographie (EBCT) eingesetzt, mit der sehr genau und berührungsfrei Verkalkungen im Herzen dokumentierbar sind.

Die Langzeit-Studie hatte zwei wesentliche Ergebnisse. Zum einen verstarben überzufällig mehr Patienten in der Gruppe, die kalziumhaltige Phosphatbinder eingenommen hatten, als Patienten in der Gruppe, die den neuen Phosphatbinder verwendet hatten (kalziumhaltig: 23 von 67 Patienten - kalziumfrei: 11 von 60 Patienten). Zum anderen wurde klar, dass sich mit dem zu Beginn der Dialyse festgestellten Ausmaß der Herzverkalkung aussagekräftig das Sterberisiko von Patienten vorhersagen lässt.

Die Forscher kommen zu dem Schluss, dass kalziumhaltige Phosphatbinder nicht nur eine Koronarverkalkung rascher fortschreiten lassen als kalziumfreie, wie auch schon andere Wissenschaftler gezeigt haben, sondern dass kalziumhaltige Phosphatbinder die Sterblichkeit verdoppeln. Dies sei ein mehr als deutlicher Hinweis darauf, dass die Auswahl des Phosphatbinders und der Mineralhaushalt eng mit der Lebenserwartung bei Patienten verknüpft ist, die erstmals dialysepflichtig werden. Die Ergebnisse bestätigen zum einen die US-Leitlinien (siehe K/DOQI-Leitlinie 5.7), die bei Arteriosklerose und anderen Verkalkungen bei Dialysepatienten den Einsatz kalziumfreier Phosphatbinder empfehlen. Allerdings, so die Forscher, sollte kritisch hinterfragt werden, ob der in der gleichen Leitlinie empfohlene Primär-Einsatz von kalziumhaltigen Phosphatbindern wirklich gerechtfertigt ist (siehe K/DOQI-Leitlinie 5.3).

Kommentar Dialyse.de: Bei einer so kleinen Studie schon so weit reichende Vorschläge zur Revision von anerkannten Leitlinien zu machen, ist sicher noch verfrüht. Nicht zuletzt, weil noch völlig unklar ist, bei welchen Patientengruppen die beobachtete Senkung der Sterblichkeit eigentlich besonders deutlich in Erscheinung tritt. Als erstes jedoch die Frage zu stellen, ob es sich denn bei den hohen Preisen für kalziumfreie Phosphatbinder überhaupt lohnen würde, Dialyse-Patienten eine optimierte Therapie zukommen zu lassen, wie der belgische Nephrologe Pieter Evenepoel aus Leuven in seinem Begleitkommentar zu der erwähnten Studie vorschlägt [2], erscheint jedoch - gelinde gesagt - unärztlich. Zudem sollte die wissenschaftlich sicher berechtigte, ungeklärte Frage, über welche verschiedenen Mechanismen es denn bei chronischen Nierenerkrankungen überhaupt zur Gefäßverkalkung komme, keinen Arzt daran hindern, klinisch das beste für die ohnehin schwer getroffenen Dialyse-Patienten herauszuholen!

Autor:

Rainer H. Bubenzer, Berliner Medizinredaktion, August 2007.

Quellen

1. Block GA, Raggi P, Bellasi A, Kooienga L, Spiegel DM: Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int. 2007 Mar;71(5):438-41 (Kurzfassung).
2. Evenepoel P: Control of hyperphosphatemia beyond phosphate. Kidney Int. 2007 Mar;71(5):376-9 (Kurzfassung).