Vegane Ernährung zögert Dialysebeginn hinaus

Wann bei chronischem Nierenversagen mit der Dialyse begonnen werden sollte, wird in etlichen internationalen Leitlinien thematisiert. Allerdings vor allem auf dem Boden von Experten-Meinungen und weniger auf Grundlage wissenschaftlicher Studien. Jetzt wurde erstmals eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie aus Italien vorgelegt, die zwei therapeutische Vorgehensweisen bei 122 älteren Patienten mit sehr stark fortgeschrittenem, chronischem Nierenversagen (Niereninsuffizienz) im Vergleich miteinander untersucht: Zum einen - anstatt Dialyse - eine extrem eiweißarme, vegane Ernährung mit Ergänzung verschiedener Nährstoffe, zum anderen herkömmliche Dialyse (Hämo- oder Peritoneal-Dialyse). Es zeigte sich, dass die Extrem-Ernährung für einen Zeitraum von knapp einem Jahr hinsichtlich Begleit-Erkrankungen oder Sterblichkeit nicht der Dialyse-Behandlung unterlegen war. Ein verzögerter Beginn der Dialyse kann demzufolge nicht nur einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität für Patienten und Familien bedeuten, sondern entlastet auch medizinische und ökonomische Ressourcen. Allerdings, so resümieren die italienischen Forscher, kommt das Herausschieben des Dialysebeginns allein mit einer Extrem-Diät nicht für alle Patienten in Frage, beispielsweise wegen des hohen Kohlenhydrat-Anteils der Ernährung nicht für Zuckerkranke [1].

In die Studie wurden 112 ältere italienische Patienten im Alter von 70 oder älter mit sehr weit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate/GFR zwischen 5 und 7 mL/min) eingeschlossen. Ausschluss-Kriterien waren urämische Symptome, fortgeschrittene Herzinsuffizienz, lebensbedrohliche Erkrankungen, HIV-Infektion, Herzversagen in der Krankengeschichte, Diabetes mellitus, Krebserkrankungen oder Sauerstoffgabe wegen einer Lungenerkrankung. Bei einem Krankenhausaufenthalt zur Überprüfung der Dialyse-Notwendigkeit wurden die Patienten per Zufallsverfahren entweder dem Beginn einer Hämodialyse oder einer nähstoffergänzten, extrem eiweißarmen Diät (sVLPD) als Therapiemaßnahmen zugeordnet. Die Hämodialyse-Patienten wurden auf herkömmliche Weise behandelt. Die Patienten, die der Diät-Behandlung zugeordnet waren, wurden hingegen nach Ernährungs-Schulung in Abständen von 4-5 Wochen nachuntersucht. Die Nachbeobachtungszeit betrug median 26,5 Monate. Die Studie sollte - statistisch - die Nicht-Unterlegenheit der diätetischen Strategie im Vergleich zu Dialyse belegen. Das bedeutet, es sollte geprüft werden, ob die Diät hinsichtlich des wichtigsten Endpunktes der Studie - dem Überleben der Patienten - nicht schlechter wirkt als Dialyse.

„Trotz Verbesserungen in der Dialysetherapie ist es uns in den letzten Jahren nicht gelungen, das Überleben von Dialysepatienten entscheidend zu verlängern“, sagt Univ.-Prof. Dr. Alexander Rosenkranz, Klinische Abteilung für Nephrologie der Medizinischen Universität Innsbruck/Österreich. „Das hat zu vermehrten Anstrengungen in die Richtung geführt, die Progression der chronischen Niereninsuffizienz zu verzögern, bevor es noch zum terminalen Stadium kommt - ein Ansatz, der zweifellos Leben rettet.“ [2]

Die Forscher konnten zeigen, dass die Überlebensrate im Verlauf des ersten Studienjahres in der Diätgruppe nicht unter jener der Dialysegruppe lag. Die 1-Jahres-Überlebensrate betrug 87,3 % in der sVLPD-Gruppe und 83.3 % in der Dialysegruppe (Sterberate im gesamten Studienzeitraum: sVLPD - 50 %, Dialyse - 55 %; meist herzkreislaufbedingt). Auch hinsichtlich des Anteils der Patienten, die in ein Krankenhaus aufgenommen werden mussten („Hospitalisierungs-Rate“) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen, solange die initiale Anlage des Dialyse-Shunts als Ursache mit berücksichtigt wurde. Von den ursprünglich 56 Patienten in der sVLPD-Gruppe wechselten 71 % in einem Zeitraum von 10 Monaten median nach Studienbeginn zur Dialyse-Behandlung, vor allem wegen Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes. Bei einigen Patienten konnte die Dialyse mittels Diät bis zu 41 Monate herausgezögert werden. Die Extrem-Diät verschlechterte keine der Marker des Ernährungszustandes (zum Beispiel Albumin- oder Cholesterin-Werte), zumindest nicht im Verlauf der ersten sechs Monate, während der ein Wechsel zu Dialyse selten vorkam. Die Autoren der Studie kommen vorsichtig zu dem Schluss, dass die vorgelegten Daten nicht die Aussage erlauben, dass eine Extrem-Diät bei allen älteren Niereninsuffizienten den Beginn der Hämodialyse herauszögern kann oder gar sollte. Sehr wohl sei aber eine Verzögerung des Dialyse-Beginns um bis zu knapp einem Jahr dann möglich - ohne dass dabei das Risiko von Krankenhauseinweisungen oder Tod gegenüber Dialysepatienten steigen würde -, wenn die Patienten die Auswahlkriterien der Studie erfüllen und gleichzeitig persönlich bereit sind, einer strengen Diät wie der sVLPD zu folgen.

Kommentar Dialyse.de: Die provozierenden Ergebnisse der Studie, von denen zwar schon Teilbereiche bekannt waren, - zum Beispiel die Möglichkeit mit extrem eiweißarmer Diät die Progression einer Niereninsuffizienz zu verlangsamen -, repräsentiert den seit einigen Jahren immer schärfer werdenden Gegensatz zwischen „opinion-based medicine“ (OBM) und „evidence-based medicine“ (EBM). Ersteres als oft im Konsens aggregierte Meinungsbildner-Statements aufgefasst, letzteres im Sinne des kanadischen Kliniker, Epidemiologen und EBM-Vordenkers David Sackett gedacht (und nicht als „aus sich heraus ohne Beweisbedarf belegt“, also nicht als „evident“ in deutschsprachiger Verwendung). Dass es zahlreiche kritische und durchaus berechtigte Einwände an der Studie gibt [3], ist nicht von der Hand zu weisen. Trotzdem haben Brunori und Kollegen allen betroffenen Patienten und ihren behandelnden Nephrologen einen wertvollen Dienst erwiesen, indem sie erste Evidenzen geliefert haben, dass ausgewählte, ältere Patienten in einem Zeitraum von median 10 Monaten sehr wohl ohne Dialyse überleben können, wenn sie sich an eine proteinfreie Extrem-Ernährung halten. Welche Möglichkeiten eine solche Diät haben würde, wenn sie bei niereninsuffizienten Patienten deutlich früher eingesetzt würde, mag der Phantasie eines jeden Patienten und Health Professionals überlassen bleiben.

Hinweis Während die Patienten aus der Diät- oder Dialyse-Gruppe gleich häufig wegen Überwässerung (Ödeme, Lungenstauung) ins Krankenhaus mussten, war dies bei den Patienten nicht der Fall, die im Verlauf der Studie schließlich von Diät auf Dialyse wechselten. Ernährungsberaterinnen und Diätassistentinnen dürfte die Schlußfolgerung freuen, dass Patienten im Rahmen einer gelenkten Extrem-Diät allmählich lernen, ihre Salz- und Wasser-Aufnahme erfolgreich zu begrenzen und Anzeichen einer Überwässerung frühzeitig selbst zu erkennen.

Autor

Rainer H. Bubenzer, Berliner Medizinredaktion, August 2007.

Quellen

1. Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De Biase V, Como G, Franco V, Garibotto G, Zubani R, Cancarini GC: Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):569-80 (Kurzfassung).
2. Rosenkranz A: Therapeutische Implikationen. Vortrag bei der wissenschaftlichen Sitzung der Gesellschaft der Ärzte in Wien: Kreatinin erhöht - Was sagt der Nephrologe? Wien, 19. April 2006 (Übersicht).
3. Friedman AN: New evidence for an old strategy to help delay the need for dialysis. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):563-5 (Kurzfassung).