Häufige, nächtliche Heimdialyse gut für Herz und Kreislauf
Erstmals konnte in einer kontrollierten wissenschaftlichen Studie gezeigt werden, dass häufige nächtliche Dialyse im Vergleich zu herkömmlicher Dialyse bereits nach sechs Monaten zu einer Verringerung von krankhaft erhöhter Herzmasse, zur Senkung von erhöhtem Blutdruck und zu einer teilweisen Verbesserung der Lebensqualität kommt. Obwohl Herzkreislauf-Erkrankungen die wesentliche Sterbeursachen bei Dialysepatienten sind, hatte die Studie zu wenig Teilnehmer und eine zu kurze Laufzeit, um bereits Auswirkungen von häufiger nächtlicher Dialyse auf die Sterblichkeit zu zeigen [1].
Insgesamt konnten 51 dialysepflichtige Patienten mit vollständigem Nierenversagen in die Studie eingeschlossen werden. Sie wurden per Zufallsverfahren („randomisiert“) entweder der Gruppe mit häufiger nächtlicher Heimdialyse oder mit Standarddialyse im Zentrum zugewiesen. Patienten der Heimdialysegruppe wurden vor Beginn der Therapie mehrfach intensiv geschult, so dass sie die Dialysen schließlich selbsttätig zu Hause durchführen konnten. Um mögliche Unterschiede der beiden Dialyseformen zu erfassen wurde vor allem die Masse der linken Herzkammer mit Hilfe von Magnetresonanz-Tomographie („MRT“) erfasst und von mehreren Untersuchern unabhängig bewertet (diese wussten nichts von Heim- oder Zentrumsdialyse, waren also „blind“). Weitere medizinische Fragen betrafen den Bedarf an Hochdruckmitteln („Antihypertonika“), Auswirkungen auf den Kalzium- und Phosphor-Stoffwechsel, Veränderungen bei der Therapie der Blutarmut sowie - nicht zuletzt - Veränderungen der Lebensqualität der Patienten in beiden Behandlungsgruppen.
Statistisch eindeutig verringerte sich bei häufiger nächtliche Dialyse (zwischen 5-6mal pro Woche, insgesamt 30-48 Stunden) innerhalb von sechs Monaten die Masse der linken Herzkammer („Ventrikel“) von 177,4 auf 163,6 Gramm (also um 13,8 Gramm). In der Kontrollgruppe mit konventioneller Hämodialyse (3mal pro Woche, insgesamt 10,5-13,5 Stunden) kam es hingegen zu einem Anstieg um 1,5 Gramm. Dabei wurde der Zeitraum von der Aufnahme eines Patienten in die Studie bis zum Abschluss des sechsmonatigen Dialyse-Zeitraums berücksichtigt. Dieser war jedoch wegen des notwendigen Schulungsbedarfs länger als die eigentlichen Untersuchungszeiträume (jeweils 6 Monate). Hierauf bezogen waren die Auswirkungen der häufigen nächtlichen Heimdialyse noch ausgeprägter (Abnahme der linken Ventrikelmasse: -17,8 Gramm; Zunahme bei konventioneller Dialyse: +1,8 Gramm).
Phosphatbinder Immerhin ein Viertel der untersuchten Patienten verwendeten aluminium- oder calciumfreie, moderne Phosphatbinder. Bei fast dreiviertel der Dialysepatienten mit häufiger, nächtlicher Hämodialyse konnte die Dosis der Phosphatbinder gesenkt oder ganz auf sie verzichtet werden. Bei Patienten mit Standarddialyse war dies nur bei 12 Prozent möglich. Dass jedoch die Verringerung von calciumhaltigen Phosphatbindern bereits nach 6 Monaten schon bedeutende Auswirkungen auf deren Verkalkungsrisiko in Herz und Blutgefäßen hat, wird ausgeschlossen. Trotzdem liegt es nahe, dass innovative calciumfreie Phosphatbinder (beispielsweise Lanthancarbonat) in Kombination mit - länger durchgeführter - häufiger, nächtlicher Dialyse einen synergistisch-vorteilhaften Effekt auf den Zustand von Herz und Kreislauf haben.
Bei den Patienten mit nächtlicher Dialyse war bei 16 von 26 Patienten eine statistisch bedeutsame Verringerung oder sogar ein Absetzen von Bluthochdruck-Mitteln möglich (Blutdruck-Abnahme um im Mittel 7 mm Hg), was in der Kontrollgruppe nur bei 3 von 25 Patienten gelang (Blutdruck-Anstieg um im Mittel 4 mm Hg). Die häufige nächtliche Heimdialyse senkte auch wesentlich wirksamer als Standarddialyse die Serum-Phosphatspiegel, verbesserte das Calcium-Phosphor-Produkt oder senkte die Parathormonspiegel. Dies verringerte den Bedarf an Phosphatbindern. Hinsichtlich der Anämiekontrolle ergaben sich keine Veränderungen (Erythropoetin-Gabe oder Eisen-Supplementation). Alle Patienten füllte mehrere Fragebögen zu verschiedenen Bereichen ihrer Lebensqualität aus. Hierbei ergaben sich insgesamt keine zwischen den Behandlungsgruppen unterschiedliche, statistisch auffällige Veränderungen. Lediglich in den Lebensqualitäts-Bereichen „Auswirkungen der Nieren-Erkrankung auf das Leben“ und „Belastung durch die Nieren-Erkrankung“ gaben die Patienten unter häufiger nächtlicher Hämodialyse jeweils eine statistisch signifikante Verbesserung an. Die Komplikationsrate war bei beiden Formen der Dialyse gleich.
Kommentar Dialyse.de Dass diese Studie in Praxen und Zentren oder bei den Kostenträgern nicht nur Freude auslöst, erstaunt kaum. Selbst wenn anzunehmen ist, dass ihre überaus guten Ergebnisse eine Lebensverlängerung von Patientinnen und Patienten durch häufige nächtliche Heimdialyse nahelegen. Dass jetzt eine große und länger dauernde Studie notwendig ist, die die Auswirkungen auf die Sterblichkeit sicher belegt - und damit vielleicht Veränderungen in der Dialyse-Therapie einleitet -, sehen zwar alle Experten auch. Ein richtiger Schritt in diese Richtung ist eine gerade eingeleitete, von dem Staatlichen Institut für Diabetes, Verdauungs- und Nierenerkrankungen gestartete Studie [2]. Doch leider ist auch hierbei die Zahl der Patienten vermutlich zu gering und größere Studien werden wohl kaum angelegt. Die wissenschaftliche Frage, warum häufige nächtliche Dialyse so starke Auswirkungen auf Herz und Kreislauf innerhalb so kurzer Zeit hat, muss ebenfalls erst geklärt werden.
Autor
Rainer H. Bubenzer, Berliner Medizinredaktion, November 2007.
Quellen
- Culleton BF, Walsh M, Klarenbach SW, Mortis G, Scott-Douglas N, Quinn RR, Tonelli M, Donnelly S, Friedrich MG, Kumar A, Mahallati H, Hemmelgarn BR, Manns BJ: Effect of frequent nocturnal hemodialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular mass and quality of life: a randomized controlled trial. JAMA. 2007 Sep 19;298(11):1291-9 (Kurzfassung).
- Eggers PW, Rocco MV, Beck GJ, Kliger AS: Frequent Hemodialysis Network: Nocturnal Trial. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00271999 (Studienbeschreibung).
